Kryzys opioidowy w Warszawie. „Bez leczenia substytucyjnego na Pradze-Północ zapanowałby chaos”.

Handel narkotykami na Pradze-Północ rozprzestrzenia się na kolejne ulice, radni i mieszkańcy donoszą nam o tym, że dilerzy okupują coraz więcej bram. Do tego w dzielnicy znajdują się aż trzy z sześciu punktów leczenia substytucyjnego dla osób uzależnionych od opioidów, gdzie w ramach terapii otrzymują oni zastępstwo za heroinę w postaci metadonu. Te praskie ośrodki są jednak przeciążone, gdyż przyjmują aż 71% pacjentów z całego Mazowsza. Szczególnie problematyczny jest punkt przy Kijowskiej 7/3 prowadzony przez Volta-Med. Teren wokół niego jest zaśmiecony, na chodnikach i trawnikach można znaleźć zużyte strzykawki i igły, do tego handel metadonem jest tam na porządku dziennym. 

Rozmawiamy o tym z Jackiem Charmastem jednym z założycieli Polskiej Sieci Polityki Narkotykowej, prezesem Stowarzyszenia Jump 93 i osobą, która od dekad pomaga osobom uzależnionym. Rozmowa odbyła się zdalnie, gdyż Jacek Charmast jest w trakcie otwierania pierwszego punktu leczenia substytucyjnego na Podlasiu, to właśnie stamtąd się z nami połączył. Póki co jest tam jeszcze pusto, jednak wkrótce do nowego ośrodka w Sokółce trafią pierwsi pacjenci. 

Miłosz Piotrowski: Dlaczego punkty substytucyjne są potrzebne? Co czeka osoby uzależnione na Pradze-Północ, jeśli zostałyby one zlikwidowane? 

Jacek Charmast: Przyjmijmy, że średnia, dzienna dawka heroiny, to 1 gram, który kosztuje około 200 zł. Taka ilość pozwala funkcjonować osobie uzależnionej w miarę normalnie. To droga zabawa, potrzeba dużej obrotności, żeby taką kwotę uzbierać, nie pracując. Trzeba być sprawnym złodziejem, prostytutką, sprawnym dilerem, czy żebrakiem, żeby to ogarnąć.

I taki złodziejaszek, na przykład z Galerii Wileńskiej, idzie sobie na Bazar Różyckiego z torbami pełnymi łupów. Tam je sprzedaje od razu – jak wchodzi, to go rozpoznają. Potem on kupuje sobie towar, a ten towar przyjmuje w pierwszej lepszej toalecie, znowu w Galerii Wileńskiej albo w przejściu podziemnym metra. Tam robi iniekcję, bywa, że zasypia, blokuje kabinę, a jak blokuje, to zaraz ktoś dobija się do drzwi, potem przychodzi strażnik, otwiera, dzwoni po pogotowie. Są dziesiątki takich interwencji dziennie.

Ale kiedy już ktoś taki trafi pod opiekę, nawet w niskoprogowym programie substytucyjnym, nawet tam, gdzie kontrola jest słaba, to już nie musi zarabiać 200-300 zł dziennie na przestępstwach. Wystarczy mu 30 zł, żeby sobie coś dokupić, trochę leków, żeby poprawić działanie metadonu, bo zawsze coś tam brakuje, żeby się poczuć lepiej. Kupi sobie dwa piwa, paczkę szlugów za 6-7 zł u Ormian, i zje słodką bułkę, bo nasi klienci uwielbiają słodkie. Ma dzień z głowy

Trzeba to porównać: koszty osoby, która leczy się, nawet źle, z kosztami osoby, która się nie leczy i jest skazana na przestępczość, na publiczne narkotyki, na heroinę, na stymulanty. Różnica jest ogromna. Bez leczenia substytucyjnego na Pradze-Północ zapanowałby chaos.

Jednak mieszkańcy cały czas zgłaszają do nas w związku z problemami dotyczącymi punktów leczenia substytucyjnego na Pradze-Północ. Mówią o różnych nieprawidłowościach i niebezpiecznych sytuacjach. Szczególnie dotyczy to punktu przy Kijowskiej 7/3. Zauważa Pan te problemy? 

To jest nieszczęśliwa lokalizacja. Handel na pobliskiej Brzeskiej, prowadzony przez narkobiznes, został mocno rozbity, ale wokół Kijowskiej nadal są osoby uzależnione, które tam stoją w kolejkach po metadon, bądź takie które chcą trochę tego metadonu odkupić. Jest tam leczonych około 500 osób, więc zawsze kilkadziesiąt pacjentów dziennie tam przychodzi, żeby otrzymać lek, jest to problem. 

Handel na Brzeskiej odbywał się w pewnej konspiracji, nie rzucał się w oczy. Tymczasem przy Kijowskiej często handel metadonem odbywa się tuż pod oknami mieszkańców. Jest to zjawisko marginalne w kontekście problemu narkotykowego w tej dzielnicy, ale to wygląda źle. Zawsze się jakaś strzykawka tam pojawi, zawsze pojawiają się jakieś igły wyrzucone nieopatrznie. Są tam też streetworkerzy. Oni tam codziennie wydają czyste igły i strzykawki, czasami też pacjentom substytucyjnym, np. do odmierzania metadonu. Z punktu widzenia osoby, która tam mieszka, streetworker wygląda jak handlarz narkotyków. 

Z jednej strony mieszkańcy się niepokoją, z drugiej strony miałem kontakt z jednym z pacjentów programu substytucyjnego. On powiedział wprost, że musi odsprzedawać metadon, żeby przetrwać. To częsta praktyka?

Oczywiście. Mam 10 pacjentów substytucyjnych pod opieką w hostelu. To są wszystko osoby schorowane na zasiłkach socjalnych. Ten zasiłek socjalny to jest około 1000 zł. Po różnych opłatach, na zakupy, na zupełnie podstawowe sprawy, zostaje im parę groszy. Czasami dochodzą do tego też grzywny i inne należności. To są kwoty głodowe, nędzarskie. I ten zastrzyk w postaci 200 zł miesięcznie z odsprzedaży jest dla nich szalenie istotny. On pozwala zakupić im buty, ubranie w sklepie z odzieżą używaną, byle jakie jedzenie i papierosy.

Metadon nieskoncentrowany jest wydawany mniej więcej po 100 ml średnio na osobę dziennie. Pacjent, który dostawał tak zwaną zaliczkę na tydzień, czyli 700 ml, mógł tam sobie wygospodarować te 100 ml, czyli jedną dzienną dawkę, by ją odsprzedać. Za te 100 ml dostawał 50 zł. Taka jest cena rynkowa metadonu. Czyli przez miesiąc mógł zarobić 4 razy więcej. 200 zł, może 300 zł. Wszystko też zależało od jego bieżącej sytuacji. Często to były jakieś działania ad hoc wynikające z problemów. Jakaś grzywna, jakieś rozliczenie, potrzeba zakupu jedzenia, czy np. partnerka domagała się od niego jakichś pieniędzy. W mojej opinii taki handel nie ma jednak większego znaczenia w ogólnym rozmiarze handlu narkotykami na Pradze-Północ. Jednak to są działania widoczne dla mieszkańców. 

Mieszkańcy domagają się działań. Czy punkt leczenia substytucyjnego na Kijowskiej 7/3 powinien zostać zlikwidowany?

Każdy, kto tam mieszka jest przeciwny, ja też pewnie, byłbym przeciw temu, by ten program z taką liczbą pacjentów pracował pod moim oknem. Tam nigdy nie ma spokoju, a program pracuje siedem dni w tygodniu. Uważam, że to jest miejsce nieszczęśliwe. W takich warunkach źle się pracuje, efektywność leczenia jest niska i bywa niebezpiecznie. Jednak alokację programu można przeprowadzić tylko tak, by nie przerywać leczenia pacjentom, przenieść program razem z kontraktem. Nie możemy działać administracyjną metodą wyrzucenia ich stamtąd, trzeba im pomóc. Uważam, że należy wskazać inną lokalizację. Miasto ma kopalnie różnych lokali na terenie Warszawy. 

Miasto powinno pomóc, byśmy mieli tę sprawę rozwiązaną. Ten program powinien istnieć, ale działać w dużo większym lokalu, utworzyć klub pacjenta, poprawić jakość, poprawić zasoby, poprawić standardy i procedury. Niech Volta-Med robi sobie dalej niskoprogowy program, ale miasto też jednocześnie powinno zadbać o programy reintegracji społecznej. Skoro mamy tu największą w Polsce liczbę programów substytucyjnych, to musimy też zadbać o programy reintegracji społecznej, które dodatkowo wspierają pacjentów w powrocie do społeczeństwa.

Przeniesienie punktu z Kijowskiej to jedno, ale problem jest szerszy. Praga jest prawdziwym metadonowym centrum Polski.

Według danych Krajowego Centrum Przeciwdziałania Uzależnieniom z czerwca 2024 w całej Warszawie leczy się ok. 1650 osób, w tej grupie 1150 osób leczy się na Pradze. To nadal duża liczba. Dane NFZ podają nieco wyższe liczby, bo zliczają też pacjentów, którzy tylko przewinęli się przez programy niekoniecznie w nich zostając. Dlatego właściwym tu pytaniem jest, ilu pacjentów leczy się konkretnego dnia, a nie ilu przewinęło się ciągu roku. 

Jest kilka ścieżek rozwiązania tego problemu. Wszystkie są niedoskonałe. Ale gdyby je wdrożyć razem, to by można było tę sytuację poprawić. Po pierwsze NFZ powinien płacić szerzej za nadwykonania programom substytucyjnym po lewej stronie Wisły. Tak, żeby mogły one wchłonąć w najbliższym czasie około 100 pacjentów. One prawdopodobnie na więcej się nie zgodzą, bo mają wyższy standard opieki, więc zabraknie im zasobów. Po drugie trzeba stworzyć ten nowy ośrodek. Zakończył się już konkurs na nowy program substytucyjny po lewej stronie Wisły. Zgłosił się jeden oferent z Ochoty. Ten oferent prawdopodobnie otrzyma kontrakt niewielki na około 50 osób. Ten kontrakt należy zwiększyć do minimum 100 pacjentów. Będziemy mieli wtedy już tych pacjentów 200. Jest w blokach startowych kolejny program na Bielanach. Nie wziął udziału w konkursie, bo został zaskoczony szybkością jego ogłoszenia. Nasz program ten, gdzie teraz jestem, na terenie poradni w podlaskiej Sokółce, pewnie też przyjmie z 50 pacjentów. Będziemy namawiać pacjentów ze ściany wschodniej przebywających i leczących się w Warszawie do powrotu do swoich dawnych domów. 

Należy też stworzyć strukturę reintegracji społecznej. Polska reintegracja społeczna była przez lata sprofilowana na pomoc osobom opuszczającym ośrodki rehabilitacji po ukończonym programie terapeutycznym.  Głównie dla osób młodych i rokujących. Substytucja leczy głównie osoby 35+. Mieszkańcy naszego hostelu to osoby w wieku 40-60 lat. Oni też powinni mieć pomoc w postaci domów opieki społecznej. Nie ma w Polsce ani jednego domu pomocy społecznej, który przyjmie osobę na metadonie. Nie ma dla nich zakładów opiekuńczo-leczniczych. Potrzebujemy dla tych osób także dedykowanych schronisk.

Ten system musi ulec znaczącemu przeobrażeniu, by stać się pomocnym dla rozwiązania tego problemu.

Na Pradze-Północ miało powstać Centrum Re-Start, które byłoby miejsce pomagającym osobom wykluczonym, w tym uzależnionym od opioidów, jednak lokalni radni i mieszkańcy zablokowali tę inwestycję.

Powinniśmy zwiększyć skalę działań i reaktywować program Re-start. To była słuszna inicjatywa i być może warto ponownie zacząć nad nią pracować. Należy stworzyć odpowiednie warunki, ale także wziąć pod uwagę głos mieszkańców – być może należy pozostawić tylko jeden program na Pradze, a pozostałe w sposób cywilizowany zorganizować lub przenieść. Radni dzielnicy stwierdzili, że na terenie Pragi powinien funkcjonować tylko jeden program substytucyjny. Jednak taki program może być duży, jak Kijowska, obsługujący 600 pacjentów, albo może składać się z trzech mniejszych, każdy po 150 pacjentów, które będą dobrze zorganizowane, będą miały odpowiednie zaplecze i będą w stanie utrzymać porządek. Aby poprawić tę sytuację, trzeba podjąć działania w wielu kierunkach, ale nie są one szczególnie trudne do realizacji. Kluczowa jest współpraca wszystkich stron, aby osiągnąć ten cel. Niestety, w Polsce współpraca jest największym wyzwaniem, ponieważ kultura współpracy w naszym kraju jest na bardzo niskim poziomie.

Rozwiązania są, leżą na stole, tylko o nich trzeba rozmawiać i pracować nad nimi szczegółowo.

W raporcie Biura Rzecznika Praw Osób Uzależnionych, który Pan przygotował za rok 2024, czytamy, że koncentracja serwisów społecznych, usług społecznych, punktów leczenia substytucyjnego na Pradze jest tak duża, że przyjeżdżają tam osoby z całej Polski, by z nich skorzystać. Jak metadonowa turystyka wpływa na dzielnicę?

W Warszawie mamy 6 miejsc substytucyjnych, a w całej Polsce jest ich 25. Pozostała część Polski ma poważne deficyty w tym leczeniu. Podlasie, gdzie zakładamy teraz pierwszy program substytucyjny, Podkarpacie, gdzie nie ma żadnego programu, mamy też ogromne deficyty na terenie Pomorza i Wielkopolski, i w wielu innych miejscach. Więc gdy zasypie się te różne dziury, zagospodaruje te białe plamy, to ta turystyka metadonowa mocno osłabnie. 

Mazowsze to ogromne województwo, a pacjent pochodzący z odległych miejscowości, takich jak Żuromin, ma równie daleko do Warszawy, jak do Świecia czy Gdańska – miejsc, w których dostępne są najbliższe programy leczenia. Pokonanie 200 kilometrów to znaczny dystans, zwłaszcza gdy początkowo trzeba go przebywać codziennie. Nie każdego stać na takie podróże, a jest to konieczne, szczególnie w pierwszych miesiącach terapii, kiedy zgodnie z zasadami pacjent musi często pojawiać się na miejscu. Leczenie powinno być dostępne „pod nosem” – w każdej miejscowości, tak jak przewiduje to nowy projekt zmiany ustawy o przeciwdziałaniu narkomanii. W każdym regionie powinien znajdować się gabinet, w którym pacjent otrzyma pomoc. Co więcej, leczenie powinno być w pełni bezpłatne, w 100% refundowane, ponieważ wymóg pokrycia nawet części kosztów może sprawić, że 90% potencjalnych pacjentów zrezygnuje z terapii.

W ostatnich latach problem narkotykowy na Pradze-Północ się pogłębił. Mieszkańcy i radni sygnalizują, że aktywność gangów zatacza coraz szersze kręgi, dilerzy pojawiają się na kolejnych ulicach. Jest coraz gorzej?

Może to jest sedno tego problemu. Heroina jest wypierana na całym świecie przez syntetyczne opioidy.  Za chwilę będą one szeroko dostępne. Nitazeny, fentanyl i to wszystko, czym dysponuje narkobiznes chiński.

Poważny kryzys jest już wieszczony przez Europejskie Biuro ds. Narkotyków w Lizbonie. Tam są zalecenia, że musimy przygotować infrastrukturę leczniczą na ten kryzys. Infrastruktura lecznicza w Polsce jest w stanie kiepskim, jak pokazuje sprawa Warszawy. Brakuje miejsc leczenia wszędzie. Zmiana ustawy wychodzi nieco naprzeciw tym problemom. Tam jest zalecenie, że w każdym powiecie powinno być jakieś miejsce, gdzie będzie można prowadzić leczenie. To eksperymentalne rozwiązanie, powinniśmy iść w kierunku refundacji całkowitej. Więc naprawmy na razie sytuację na Pradze, ale też przygotowujemy się na przyszłość. 

Potrzebujemy szerokiego frontu, porozumienia parlamentarzystów, samorządów, organizacji pozarządowych i tych publicznych typu NFZ, KCPU. To wszystko musi współpracować ze sobą, żeby tworzyć dobry system. Powinien się on opierać na dostępnym leczeniu i na programach reintegracji społecznej. To są ważne elementy, które muszą się nawzajem wspierać i powinny być przez centrale dofinansowane. NFZ musi to dofinansować i się przed tym nie opierać. Leczenie narkomanii nie kosztuje dużo. Nie czekajmy kolejnych dziesięciu lat, czy dwudziestu lat.

Mówi Pan o kryzysie opioidowym. Jeśli nie zaczną działać władze, to czy możemy spodziewać się, że w Polsce będziemy widzieli podobne sceny, jak chociażby na ulicach USA, gdzie ten kryzys już jest rzeczywiście rozwinięty?

Nie musimy obawiać się tak bardzo, ponieważ mamy kilka rozwiązań, które nas chronią. Przede wszystkim, podobnie jak cała Europa, dysponujemy stosunkowo dostępnym systemem opieki zdrowotnej. Owszem, narzekamy na niego – tak jak wszyscy Europejczycy – bo nie jest idealny. Jednak w porównaniu z Amerykanami, którzy praktycznie nie mają powszechnego dostępu do bezpłatnej opieki medycznej, nasz system wypada znacznie lepiej. W Stanach Zjednoczonych często stosuje się najprostsze rozwiązanie: zamiast leczyć przyczynę bólu, leczy się objawy, przepisując pacjentom opioidy. To właśnie jest sednem problemów Ameryki.

My mamy różne mechanizmy zabezpieczające. Owszem, oburzamy się, że na endoprotezę czeka się rok czy dwa, ale w końcu ją otrzymujemy. Tymczasem pacjent w USA przez kolejne 10 lat byłby „leczony” opioidami, co prowadziłoby do uzależnienia, zamiast do odzyskania zdrowia. Nasz system ubezpieczeń zdrowotnych, mimo swoich wad, chroni nas przed takimi skrajnymi sytuacjami. Jeśli jednak fentanyl lub inne syntetyczne opioidy zastąpią heroinę w Europie, możemy spodziewać się podobnych problemów, choć prawdopodobnie w mniejszej skali.

Nie powinniśmy dramatyzować, ale jeśli sytuacja w Warszawie na Pradze-Północ nie ulegnie poprawie, mogą się tam pojawić punktowo podobne zjawiska, jakie obserwujemy na ulicach amerykańskich miast – oczywiście w mniejszym zakresie, ale jednak.

Póki co na Pradze-Północ władze miasta mówią głównie o działaniach policji. Tymczasem po akcji służb na Brzeskiej zniknął stamtąd handel, jednak przeniósł się na pobliskie ulice, na Ząbkowską czy Inżynierską. Takie działania mają sens?

To zawsze wygląda podobnie. Policja oczywiście będzie mówić o sukcesie, ale my już wiemy, że to po prostu „zamiatanie śmieci pod dywan”. Takie działania nie są skuteczne – to tylko przepędzanie ludzi w inne miejsce, gdzie zaraz się znów gromadzą. Nie ma w tym niczego, co mógłbym pochwalić. Podobnie działają mieszkańcy ulicy Kijowskiej – chcą po prostu, żeby problem przeniósł się w inne miejsce. Dlatego nie można ulegać takim postulatom ani ich realizować. Zamiast tego trzeba tworzyć kompleksowe rozwiązania, które obejmą wszystkich, i dopiero wtedy jako społeczeństwo odczujemy realne zmiany.

Potrzebne są zmiany systemowe, głębokie i trwałe. Autorski projekt jest bardzo bliski takiego rozwiązania, ale najpierw musimy zrozumieć problem jako grupa, jako zespół pracujący nad tymi zmianami. Gdy to zrozumiemy, będziemy już bardzo blisko znalezienia skutecznego rozwiązania.